assurance santé

Comment fonctionne l’assurance santé?

Le contrat d’assurance santé est sans doute le contrat que les français souscrivent le plus. Mais, dans le même temps, il s’agit du contrat d’assurance le plus compliqué à comprendre. Nous allons voire ensemble comment fonctionne le système de santé de France et quel est l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance auprès d’une mutuelle santé.

Comment fonctionne la sécurité Sociale ?

En France, nous avons la chance d’avoir un système de santé universelle généreux et bien géré. Ce système de protection sociale est composé de plusieurs régimes permettant d’assurer les salariés.

Le principal régime est le Régime Général de Santé. Ce régime concerne l’ensemble des salariés du secteur privé, ainsi que les travailleurs indépendants. Le Régime Général couvre 88% de la population française.

A côté de ce Régime Général, coexiste différents régimes. On parle généralement de régimes spéciaux. Les principaux Régimes Spéciaux sont 

  • le Régime Agricole (MSA)
  • L’ENIM pour le secteur maritime
  • Les régimes de la fonction publique
  • Les régimes de certaines professions

Le régime Agricole concerne les exploitants, les salariés agricoles et les entreprises agricoles. Il couvre 5% de la population.

Ces régimes spéciaux sont au nombre de 27 et couvrent 7% de la population française. En 1945, une Sécurité sociale unique devait être instaurée. Mais un certain nombre de professions ou de corps sociaux ont refusé de rejoindre celui-ci. Cependant, aujourd’hui, la tendance est à la convergence. On observe un alignement des prestations entre les régimes. Depuis le 1er janvier 2018, le Régime des indépendants (ex-RSI) a été intégré au Régime général.

Quelles sont les différentes branches de la sécurité sociale ?

Chacun de ces régimes est composé de différentes branches. Ces branches ont chacune une fonction, et un secteur d’activité bien précis.

  • La branche famille qui gère les prestations sociales et familiales
  • La branche maladie qui gère les remboursements de frais de santé et les indemnités journalières.
  • La branche accident du travail qui gère les maladies professionnelles et les indemnités journalières.
  • La branche retraite qui gère les retraites de base et les pensions de reversions.
  • La branche autonomie qui gère la perte d’autonomie et l’allocation Adulte handicapé.
  • La branche recouvrement qui gère le recouvrement des cotisations.

Pourquoi a-ton besoin d’une complémentaire santé ?

La question qui se pose est donc de savoir pourquoi nous avons besoin d’une complémentaire si nous avons une sécurité sociale. En fait, le Régime Général ne prend en charge qu’une partie des frais de santé des cotisants. Pour le complément, il y a donc les complémentaires, qui sont des assurances de personnes.

Les complémentaires permettent de compléter le remboursement des frais de santé des assurés.

En France, un employeur doit faire bénéficier ses salariés, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise, d’une assurance complémentaire des frais de santé. L’entreprise choisit librement l’assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d’assurance. La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n’est pas obligatoire, mais l’employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de les couvrir aussi. La participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié). Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales.

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